Ehinokokoza

Zgodba iz vsakdanjika. Nekaj, kar se pri nas diagnosticira vsakih nekaj let.

Moški v srednjih let sprejet zaradi enostranske pljučnice in pnevmotoraksa. Vse skupaj se je začelo z epizodo kašlja, ob katerem je za kratek čas izgubil zavest. Na CT-ju prsnega koša pa presenečenje… slika, identična spodnji.

Vir: www.radiopedia.org
Vir: www.radiopedia.org

Torej, na prvi pogled izgleda kot klobčič parazitov v levem pljučnem krilu…in tako je tudi v resnici. Kasneje je bilo z analizo dreniranega materiala iz ciste ugotovljeno, da gre za ehinokoka. Bolezen, katero povzroča, pa se imenuje hidatidoza ali ehinokokoza. Pogosto se bolezen začne popolnoma brez simptomov in traja leta in leta.  Najpogostejša je alveolarna oblika bolezni, kakor zgornja, ki se najprej začne v jetrih (in v resnici je bila na ct-ju vidna tudi zgostitev v jetrih) in se nato širi v možgane ter pljuča. Ko bolezen prizadene pljuča, pride do zgoraj opisanih simptomov.

In kje v naravi se lahko okužimo s trdovratnimi jajčeci tega parazita? Najpogosteje so s paraziti okuženi psi, lisice, volkovi. Jajčeca se nato v naravo izločajo z njihovim blatom, človek pa se okuži preko tesnega stika z okuženo živaljo ali njenim blatom. Psi, lisice, volkovi pa parazita dobijo s prehranjevanjem s surovimi organi recimo ovc ali glodalcev.  Seveda se lahko tudi mi okužimo s tem, ko jemo recimo premalo pečeno ovčetino ali drugo meso.

Zdravilo, ki se uporablja za zdravljenje je albendazol – širokospektralni antihelmintik. Včasih ga je potrebno jemati tudi več let. Seveda pa je ob formirani cisti indicirana kirurška odstranitev le-te.

It all starts with a plan

And it is good to have one, I agree. In a sport field we have a few self-challeging goals for this season. If you set up a goal, it is of course easier to commit to it, not looking right or left but going straightforward to the finish line. The best part of this journey is the journey itself. And all the time you have invested enriches your album of experience, your personality. Therefore, never regret the time invested in reaching your goals… the fact is that the time will pass anyway. And it is not about the results, it is about getting to the finish line feeling satisfied with your race against yourself. It is an art to combine your full-time working responsibilities and training and therefore I really respect the older athletes, being successful in their career, having two or three happy kids (who can not wait to pass the finish line with their parents) and a family and doing the Ironman. And not to mention that those were the one of the most positive, inspiring people we have ever met.

Vir: www.pinterest.com
Vir: www.pinterest.com

In April we are running an Ultramarathon in Istria, in May the first half-iron distance triathlon this year. Then comes June and an a fulfilling full Iron distance triathlon in Czech Republic. I know all the excitement will be as rich as the first time last year… leaving the comfort zone and looking forward to it. Then in August again one half-Iron distance in Slovakia. For autumn we do not have a plan yet, but working/professional responsibilities always come first so sport will  have to step aside in autumn in order to commit fully to other projects.

Now, I have it written!

I will probably often return to this post when searcing for motivation, inspiration for another afternoon training sesson (the problem is that before the Iron day the long endurance bike rides all become the same). But the passion for life felt on a racing day will pay off all the efforts and I will forever know I did not miss an opportunity to feel it and that I gave great memmories, created with my loved-one, a chance to happen. And that is the spirit of the Ironman triathlon.

Zgodnja obravnava menopavzalnih težav

Iz letošnje Menopavzne šole v Ljubljani sem želela izluščiti predvsem napotke, ki bi mi bili kot družinskemu zdravniku v pomoč pri obravnavi pacientk z menopavzalnimi simptomi, seveda temelječ na znanstveno potrjenih dejstvih. Veliko je bilo govora tudi o hormonskem nadomestnem zdravljenju, katerega pa prepuščamo ginekologom. Izven hormonskega nadomestnega zdravljenja namreč obstaja kar nekaj pristopov, s katerimi se je vredno seznaniti. Poleg tega se mi je tudi razjasnil pogled na t.i. bioidentične hormone, ki so predvsem v Ameriki zelo “opevani”, a je resnica povsem drugačna. Priznam, da je tudi mene mikal študij (na daljavo) tovrstnega zdravljenja v Belgiji, a se mi zdi pametno glede na dosedanje znanstvene izsledke s tem še malo počakati.

Kot vemo, je menopavza zadnja menstruacija v življenju ženske. Določamo jo retrogradno, pri  nas se pojavlja okoli 50.  leta starosti, v stari grščini pa klimax predstavlja zadnjo najvišjo prečno letev ali zaključek stopnišča. Sicer so longitudinalne študije pokazale, da se postopno izčrpavanje in upad plodnosti pojavi že vsaj 10 let pred foliklov v jajčniku pade pod 25.000.

V zgodnji pomenopavzi prevladujejo spremenjeni fiziološki procesi prilagajanja na spremenjeno hormonsko ravnotežje v telesu in na pomanjkanje estrogenov. Pomenopavzno obdobje je povezano z naravnim izgubljanjem mišične mase (sarkopenija) in mineralne kostne gostote (osteoporoza). Upad mišične funkcije je predvsem v stilu izgube hitrih mišičnih vlaken, zato verjetno po petdesetem letu ženske ne bomo prekosile svojega hitrostnega rekorda na 42,2 km pri 25ih.  Kostna gostota se začne spreminjati zaradi povečane razgradnje kosti in njene zmanjšane izgradnje.

Lajšanje klimakteričnih težav je sicer v domeni ginekologov, ki lahko ženskam predpisujejo različne oblike hormonskega nadomestnega zdravljenja, A vendar nekatere ženske tega zdravljenja ne smejo uporabljati, ga odklanjajo ali pa jih zanima naraven način zdravljenja, fitoterapija. Učinkovitost slednjega potrjuje veliko število kliničnih dokazov in kot samozdravljenje jih lahko svetujemo v ambulanti. Poznamo dve veliki skupini naravnih snovi, ki se na tržišču pojavljajo kot snovi za lajšanje klimakteričnih težav.

a) Fitoestrogeni (v prehrani ali koncentrirano v obliki prehranskih dopolnil)

b) Zdravilo naravnega izvora: grozdnata svetilka (Cimicifuga racemosa)

Fitoestrogen je vsaka snov rastlinskega izvora, ki je strukturno in/ali funkcionalno podobna estrogenu in njegovim aktivnim metabolitom. Po domače: lajša menopavzalne težave, saj deluje kot estrogen. Poznamo več kot 20 različnih fitoestrogenov, ki se nahajajo v več kot 300 rastlinah. Fitoestrogene razdelimo v dve veliki skupini: lignani in izoflavoni. Med pomembnejšimi viri izoflavonov sta soja in črna detelja, lignane pa najdemo v lanu, žitaricah, sadju in zelenjavi. Na primer: Azijke le redko poročajo o menopavzalnih teđavah in kot možno razlago za to lahko jemljemo dejstvo, da je njihova prehrana bogata s sojo, kajti njihov dnevni vnos sojinih izoflavonov znaša do 100 mg dnevno. Pri nas v Evropi pa so vnosi do 2 mg maksimalno. Svetujemo lahko torej večjo vključenost omenjenih hranil v prehrano, a lažje je zadosten vnos zagotoviti z rastlinskimi pripravki, ki se na tržišču pojavljajo kot prehranska dopolnila  (npr. Menosoy in drugi).

Vir: www.nutragreenbio.com
Vir: www.nutragreenbio.com

Drugo naravno zdravilo za lajšanje klimakteričnih težav je ekstrakt korenike rastline grozdnate svetilke. Gre za severno ameriško in kanadsko rastlino, poznano kot kanadsko zdravilo. Naravno registrirano zdravilo iz grozdnate svetilke je Remifemin. Izsledki predkliničnih in kliničnih raziskav pa so potrdili, da lahko pacientke to naravno zdravilo varno uporabljajo in naj bi bila celo primerljiva s hormonskim nadomestnim zdravljenjem. Bolj kot estrogenska aktivnost naj bi bil učinek grozdnate svetilke vezan na spremembe na ravni nevrotransmiterjev v osrednjem živčnem sistemu. Raziskava Liskeja in sod. je potrdila odsotnost estrogenskega učinka rastline, ugotovili pa spremembe v prenosu preko dopaminergičnih in serotoninskih receptorjev.

Tudi pri nas bi lahko torej ženskam z blagimi klimakteričnimi simptomi najprej priporočali spremembo življenjskega stila in sočasno uporabo naravnega zdravila grozdnate svetilke ali prehranskih dopolnil s sojinimi izoflavoni, predpisovanje hormonske nadomestne terapije pa naj ostane standard za zdravljenje zmernih in hudih klimakteričnih težav.

Treviso Marathon, 6.3.2016

On March 6th, Sunday, we took part in Treviso Marathon; 42,2 km run. Well, for the beginning I made three classical pre-marathon mistakes: new shoes worn only for a 5km run a few days before, too much clothes, no chocolate bars in the pocket (the first crackers were available on 21st km). Therefore, I enjoyed running the first 32km, but the last 10 km were a bit painful (or very painful) and I had to slow down the pace.

Treviso Marathon Finisher Medals
Treviso Marathon Finisher Medals

There is an interesting phenomenon, which I always observe in long distance running.  It is the group effect. Though I have I feeling  that I am running at a training pace, when I look at my Garmin, I am surprisingly 1 minute faster as it seems to my “internal pace detector”. I tried to explain it with relativity. I could say that I seem faster because some other runners I pass are a bit slower. But this theory falls since Garmin gives an exact pace per kilometer.  Well, the other theory is, of course, the group. It is very simple.  When you decide to follow a fast group, you somehow become faster too. Up to 40 % faster.

But as I mentioned in the introduction, this was not the case here. 🙂 At least not for the last 12 km…

Konoplja v medicini II

Tokrat pa nekaj več o medicinskih učinkih konoplje oziroma možnostih njene uporabe v medicini. Iz 11. stoletja izvirajo prvi znani zapisi o uporabi konoplje kot zdravila. Takrat jo je arabski učenjak al-Majusi uporabil za preprečevanje epileptičnih napadov. Poznejše in tudi sodobne klinične študije potrjujejo učinkovitost THC-ja kot antiepileptičnega zdravila. Kot vemo ima THC psihoaktivne učinke, zato večjo potencialno vrednost pri preprečevanju epileptičnih napadov pripisujejo drugima dvema fitokanabinoidoma: kanabidolu (CBD) in tetrahidrokanabivarin (THCV).

Na področju zdravljenja nevrodegenerativnih bolezni je bilo ugotovljeno, da THC kompetitivno zavira acetilholienesterazo, CBD pa zmanjša tvorbo reaktivnih kisikovih spojin, katere izvirajo iz beta amiloida – tako in vivo kot in vitro. Oboje je seveda pomembno s stališča Paarkinsonove kot tudi Alzheimerjeve bolezni. Na področju zdravljenja multiple skleroze, ki je kronična, progresivna bolezen z demienilizacijskimi poškodbami, so klinično preizkušali THC, CBD in dronabinol in dokazali manj spastičnosti in oksidativnega stresa. To je pripeljajo tudi do pridobitve dovoljenja za promet za prvo zdravilo, ki vsebuje kanabinoide rastlinskega izvora: Sativex. Tudi v Sloveniji bi ga lahko predpisali pacientom z multiplo sklerozo, kateri bi nato hodili v lekarno po svoje doze konoplje, a je proces menda tako zapleten (utemeljena indikacija, naročilo lekarne za uvoz točno določene količine zdravila, papirologija), poleg tega pa tudi zdravniki premalo (nič) ne vemo o njenem predpisovanju, da to preprosto ni stalna praksa.

Source: www.everydayhealth.com
Source: www.everydayhealth.com

Kanabinoidi so posebej pomembni tudi na področju zdravljenja kronične bolečine. Kanabinoidi namreč preko receptorjev CB1  preprečujejo sproščanje vnetnih mediatorjev iz mastocitov, preko receptorjev CB2 pa posredno stimulirajo opioidne reeptorje, prav tako pa povečujejo tudi analgetični učinek NSAR (nesteroidni antirevmatiki). Lahko rečemo, da imajo kanabinoidi protibolečinski učinek v perifernem živčevju, hrbtenjači in možganih in bi lahko postali ustrezna alternativa danes široko uporabljanim (še posebej v ZDA) in odvisniškim opioidom. Kar četrtina kliničnih študij, ki trenutno poteka, preučuje vpliv kanabinoidov pri bolečini.

Kanabinoidi tudi stimulirajo apetit in povzročijo povečan vnos hrane, kar je še posebej pomembno pri rakavih in kahektičnih bolikih.Na področju zdravljenja raka so  ugotovili protitumorsko aktivnost na in-vitro in živalskih modelih, žal pa primanjkuje tovrstnih kliničnih študij na ljudeh. Na Zdravniški zbornici naj bi kmalu potekalo izobraževanje o medicinski konoplji in možnostih njenega predpisovanja, vsekakor pa bo potrebno v eni izmed naslednjih objav spregovoriti tudi o toksikologiji in nekaterih nevarnostih konoplje.

Zeltweg ITU Winter Triathlon World Championships, 14.2.2016

A winter triathlon event in Austria on Sunday which consisted of running, mountain biking and cross-country skiing. The start was at the forecourt of the Zeltweg hall. The run course was flat and lead through the whole area of the sports center. Well, still there were many curves and short climbs on different substrates like snow and rocky sand.

After the transition area, the bike course went along the main road…but not on the road. It was a dirty, wet and muddy course for about 500 metres. Then the trail lead through a hall and then into a blocking terrain where there were many ascents and descents. Luckily, the path back to the transition area was flat.

The cross-country route ran in clokwise direction, it was flat and not so fast because of the artificial snow. There were two to three snow hills to break the rhythm on the cross-country ski route.

And a few graphic pictures…

Vascular Ultrasound in Phlebology

Duplex ultrasonography is probably the most frequently used investigation to evaluate the venous system for the management of chronic venous disease (CVD) of the lower limbs. Last week, I took part in practical classes organised by Slovenian Phlebological Society in Ljubljana to gain extra knowledge on this topic and to practice ultrasound investigation of the lower limb. To me and for my work general ultrasound investigation of the lower limb is not the key point, but excluding deep venous thrombosis (DVT) in emergency cases absolutelly is. Therefore, I payed special attention to DVT exclusion in practical courses and I would like to share some of this practical information here. But as with any procedure, practice makes perfect.

Source: WebMD
Source: WebMD

A few words on Chronic Venous Disease. Basically, two very useful articles proposed here (part 1: basic principles, part 2: anatomy) on anatomy an ultrasound guidance are recommended to be read. They are “open access”.

http://www.ejves.com/article/S1078-5884(05)00540-X/abstract

http://www.ejves.com/article/S1078-5884(05)00539-3/abstract

Well, Chronic Venous DIsease has four stages. In first stage patients report of pain in their legs, swollen legs which get worse in the evening. In this stage we should recommend lifestyle changes, weight reduction, more physicall activity (especially walking to activate our muscle pump in the legs). We also recommend flavonoids in pills (e.g. Detralex, …). They are natural substances with proven effect on venous disease. The second stage are varricose veins, in this stage we recommend elastic socks. In higher stages when ulcerations occur it is time to think of operation.

Deep venous trombosis (DVT) which is potentionally life threatening can be excluded with a few simple measures. We are all familiar with Wells score, we carry this med calc on our smartphones and check out the calculation whenever necessary. Then we decide whether to take the D-dimer dice or not. Negative D-dimer is a major predictor for no DVT. For ultrasound investigation, the minimal requirement is to check out the femoral vein along its way, the common femoral vein, the saphenofemoral junction (SFJ) and the saphenopopliteal junction (SPJ). We check for compressiblitity, respiratory responsiveness and reflux. I recommend one of many videos on DVT with ultrasound guidance on Youtube. Of course, as I said, practice makes perfect and in order to be better at it, it is good to take an ultraosund of veins on evry patient that comes in the ED with a suspicion of DVT.

Konoplja v medicini

Z velikim veseljem sem minuli teden odprla elektronsko sporočilo Zdravniške zbornice, v katerem so vabili k izpolnjevanju ankete o uporabi medicinske konoplje in kanabinoidnih zdravil za različne indikacije. Namreč slovenski zdravnik praviloma premalo ve o tem načinu zdravljenja, saj je bila doslej močno zapostavljena, pa tudi kakšnih izobraževanj oziroma navodil za predpisovanje ni bilo. Večinoma ob omembi konoplje najprej pomislimo na njene psihotropne učinke: polna kavarna “zadetih” Nizozemce in turistov sredi Amsterdama, kjer se v vse kotičke razlega vonj po žganem senu, z likom Bob Marleya v ozadju in  čokoladnimi “browniji” iz konopljinega masla v slaščičarnah. Ne, tukaj ne bomo govorili o tem aspektu konoplje, marihuane oziroma trave, saj v medicino prihaja v izoliranih sestavinah, kateri praviloma nimajo takšnega psihotropnega učinka. Čeprav ortodoksni zagovorniki konoplje pravijo, da lahko resnične zdravilne učinke konoplje okusimo le z naravno in neobdelano konopljo (najbolj se temu približa kajenje), ker so le tam vsi kanabinoidi v ustreznih sinergističnih razmerjih za optimalno delovanje. Ker se vsaj posredno dotika medicinske rabe konoplje, moram omeniti tudi nedavni primer iz Francije, kjer so v kliničnem testiranju novega zdravila (farmacevtsko podjetje Bial), katero bi naj po poročanju medijev vsebovalo konopljo, obravnavali en primer možganske smrti, pet udeležencev pa je utrpelo hude nevrološke okvare. Testirano zdravilo v resnici ni vsebovalo konoplje, niti kakršnegakoli njenega derivata. Vsebovalo je sistetski inhibitor encima FAAH. Posledica zaužitja tega “zdravila” bi bila torej akumulacija telesu lastnega endokanabinoida-anandamida. Testirana substanca torej nima nobene veze s konopljo, tevmeč je le še eno sintetično sredstvo več, v tem primeru za manipulacijo telesu lastnega endokanabinoidnega sistema.

Marijuana

V 80ih letih so prvič identificirali endokanabinoidna receptorja CB1 in CB2 ter najpomembnejša predstavnika telesu lastnega kanabinoidnega sistema – endokanabinoidnega sistema: 2-arahidonil glicerol in anandamid. Rastlina konoplje (Cannabis sativa) pa je človeku poznana že tisočletja, vsebuje več (po nekaterih virih do 140) rastlinskih kanabinoidov (fitokanabinoidov), kateri ob vnosu v človeško telo vplivajo na naše endokanabinoidne receptorje. Med temi fitokanabinoidi je najbolj poznan THC (tetrahidrokanabinol). In ravno THC je najbolj sporen zaradi svojega psihoaktivnega delovanja.  Evforija lahko traja minute do ure. V današnjih časih naj bi gojene rastline konoplje vsebovale v povprečju 11% THC, maksimalna izmerjena vrednost pa naj bi znašala 22,6%.

Konoplja oziroma marihuana se tipično uživa s kajenjem, lahko pa se uživa tudi oralno kot hrana, čaj ali kapsule, pri katerih lahko govorimo o “medicinski” marihuani. V različnih državah pripravljajo različno hrano iz marihuane, od špagetov do kolačev. V vzhodnem Iranu na primer pečejo marihuanino pito, katero nato jedo po koščkih, da bi dosegli evforični občutek.

Drugo poimenovanje, katero se pojavlja v povezavi s konopljo je hašiš. Hašiš je v bistvu mehansko pridobljena smola iz konoplje, hašiševo olje pa je seveda hašišev destilat. Drugo poimenovanje, katero se pojavlja v povezavi s konopljo je Sensimila, kar je pravzaprav konopljina rastlina brez semen, katera vsebuje visoke koncentracije THC-ja. 1 cigareta marihuane tipično vsebuje približno 20mg THC-ja in po kajenju je učinkovina v telesu navzoča še približno 2 tedna. Poleg THC sta poznana tudi CBD (kanabidol) in CBN (kanabinol), katera pa v primerjavi s TCH ne povzročata evforičnega učinka.

CBD je torej fitokanabinoid, kateri ima anksiolitični učinek (v nasprotju s THC, kateri poveča anksioznost), antiemetični, protivnetni in antipsihotični učinek. Ne vpliva pa na vitalne parametre, recimo krvni tlak, pulz in temperaturo. Doze do 1500 mg na dan ter kronična uporaba sta se v raziskavah izkazali kot dobro tolerirani s strani človeškega telesa. Zaradi svojega antipsihotičnega učinka, je CBD v fazi kliničnega preizkušanja za zdravljenje shizofrenije. CBD je recimo dober primer za prikaz poseganja rastlinskih kanabinoidov v naš endokanabinoidni sistem. Endokanabinoidni sistem je namreč identificiran kot sovzročni sistem za pojav psihiatričnih obolenj in je tako pravo prijemališče za zdravljenje psihiatričnih stanj, kot so depresija, anksioznost, anorexia nervosa in druge. V glavnem je tukaj pomemben tarčni endokanabinoidni receptor CB1, ki je izražen v centralnem živčnem sistemu, medtem ko je CB2 prisoten predvsem na celicah imunskega sistema. Sicer pa so kanabinoidni receptorji prisotni skoraj povsod po telesu: srce, pljuča, endokrine žleze, arterije, imunski sistem, simpatični gangliji, gastrointestinalni sistem, reproduktivni sistem. Glede na podatke iz ClinicalTrials.gov potekajo številne klinične študije, ki preizkušajo fitokanabinoide v zdravljenju nevropatske bolečine, hipertenzije, multiple skleroze, epilepsije, raka in številnih drugih stanj. Več o tem v naslednjih objavah.

Trenutno znani farmacevtski pripravki (v Sloveniji jih očitno še ni glede na to, da jih ni mogoče najti v Centralni bazi zdravil, pa čeprav je bilo že lanskega januarja govora o pričetku njihove dosegljivosti) so Sativex (THC + CBD), Marinol (sinstetski THC imenovan dronabinol) in Cesavet (prav tako sintetski THC imenovan nabilon). Zdravila so v uporabi za vzpodbujanje apetita kahektičnih rakavih pacientov, za zdravljenje slabosti in bruhanja. Marinol tudi za zniževanje povišanega intraokularnega pritiska pri glavkomu. Novejši sisntetski TCH vsebovan v farmacevtskem pripravku Namisol pa omilja bolečino in spazem pri odraslih pacientih z multiplo sklerozo ter slabost in bruhanje pri rakavih in HIV + pacientih.

Seveda je potrebno to področje in medicinsko rabo še zakonsko urediti. Predvsem je problem črni trg, kjer je mogoče dobiti številne sintetske THC-je s potenciranimi učinki in številnimi primesmi, kar seveda ni dobro. Zato je potrebno delati v smeri legalizacije, saj bo tako črni trg postal manj zanimiv laikom, kateri iščejo konopljine pripravke za zdravljenje svojih kroničnih stanj. Če bo zdravnik dobil pooblastilo za njihov predpis, pacient ne bo primoram le-teh iskati drugje. No, ena izmed redkih vzpodbudnih novic s strani naše politike je ta, da je bil pred kratkim v koalicijsko usklajevanje poslan predlog Zakona o regulaciji rastline konoplje in njenih derivatov. Predlog zakona je v dveh različica, tista druga manj konzervativna poleg zdravniškega predpisovanja konoplje oziroma medicinske rabe predvideva tudi, da bi lahko polnoletni posameznik pri sebi imel do 10g konoplje, prav tako pa bi bilo ob prijavi dovoljeno nekaj sadik gojiti tudi doma izključno za lastne namene. Prva bolj stroga različica ureja le medicinsko rabo. Več in bolj podrobno o izsledkih zdravljenja različnih bolezni s konopljo ter o neželenih učinkih pa naslednjič.

 

Jacobs Ladder – Official night run training

As mentioned in a previous posts, our unique training runs for future challenges often happend during the night. Not only because the roads are empty, but also because night running seems to give you more strenght and endurance. Though it is cold in this time of the year, it is still full of fun.

This time we did (now already traditional) the so called Jacob”s ladder. It is a 30 km run starting at 22.00 and lasting up to 3,5 hours. Six of us gathered at the starting point, prepared our gear and started running into the bright, clear winter night. The first part was very steep, going up the hill to its highest point. The road then started descending towards the Jakobski dol. We did a U-turn there, ate a chocolate or two and started runnign back the same track. This time the descent was steeper than the ascent.  Here is the GPS tracking of our run with 1 km marks.

The Ladder of Jakob

Anyway, it was an enjoyable run…  the best part was getting back to the finish area after getting cold under the winter sky (not to mention the wonderful stars above).