WINFOCUS: Vse o uporabi UZ na enem mestu

Pretekli teden je v Ljubljani potekal 12. svetovno znani kongres posvečen ultrazvoku in širjenju njegove uporabnosti. Edinstvena priložnost, saj gre sicer za kongres, ki je vsako leto organiziran drugje v svetu, medtem ko so posamezni segmenti kongresa organizirani posamično tudi v Sloveniji. A kot rečeno, tokrat celoten WINFOCUS v Ljubljani. Udeležila sem se dvodnevnega programa uporabe ultrazvoka v vsakdanjih urgencah in resnično lahko rečem, da po skupno 12 urah predavanj in 8 urah praktičnega dela z ultrazvokom zapustiš prizorišče samozavestnejši za trenutke, ko ti na vrata urgentne ambulante potrka pacient z dispnejo in bolečino v prsnem košu. Da ne omenjam vsakdanjega kruha urgentnih ambulant – globoke venske tromboze in pljučne embolije. In v infektologiji pogosti vzrok dispneje – pljučnica s pridruženim plevralnim izlivom – vse to in še več je sposoben prepoznati soliden UZ in seveda ultrazvočist za njim. Ni zastonj namera, da bi vsak zdravnik poleg stetoskopa v žepu nosil še dlančni UZ aparat, tudi kot aplikacija s sondo na našem mobilnem telefonu.

Echocardiogram
                                                Echocardiogram

Osnovni pristop h kritično bolnemu je naš algoritmični ABCDE. In prav pri vsaki črki protokola nam pomaga ultrazvočni aparat.

Pri pregledu A(irway) si lahko z linearno sondo pomagamo pri vstavitvi endotrahealnega tubusa. Predvsem nas seveda zanima ali smo vstopili v trahejo ali v požiralnik. Druga redkejša indikacija je uporaba za lociranje tiroidnega in krikoidnega hrustanca oziroma krikotiroidne membrane, kadar je zgornja dihalna pot neprehodna. Konikotomije oziroma krikotiroidotomije nihče nerad izvaja na slepo, z UZ pa nam je prihranjena dilema pri lociranju mesta, kjer bomo pičili.

Pri pregledu B(reathing) nas zanima več stvari. Sicer je boljša uporaba linearne sonde in manjše globine, a z abdominalno sondo dobimo širše vidno polje. Zanima nas “lung sliding, lung pulse in B linije (več kot dve na en medrebrni prostor). Če je kateri izmed treh naštetih pojmov viden oziroma najden na UZ pljuč, lahko s 100% verjetnostjo ovržemo pnevmotorax tega pljučnega krila. Dodatno nam najdba “lung point”,kjer je plevra tipično prekinjena, seveda na kazuje pnevmotorax. Na drugi strani pa najden kateri izmed teh znakov ne pomeni, da je krivec pnevmotorax, saj gre lahko tudi za KOPB ali drugo dogajanje v pljučih. B linije so znak spremenjene lomljivosti svetlobe in nam nakazujejo intersticijski sindrom oziroma edem (pljučni edem katerekoli etiologije, pljučnica,…). Na bazi pljuč, kjer je diaframga v stiku z jetri desno ali vranico levo, smo pozorni na t.i. znak zavese oz “curtain sign”. Preprosto rečeno, smo pozorni ali se med mirnim dihanjem diafragma lepo pomika glede na vretenca in ali preko diafragme ne zaznamo hipoehogene tekočinske kolekcije. Sistematičen in koristen UZ prikaz pljuč je na voljo na tej povezavi: https://www.youtube.com/watch?v=uv6zI4QHYss

Pri pregledu C(irculation) je UZ izjemnega pomena. Pregledamo lahko vse tri pomembne komponente, torej vene, srce in arterije. Za oceno šokiranega bolnika po poškodbi ali mlade ženske, v šokovnem stanju, s sumom na rupturirano ektopično nosečnost, je FAST UZ pregled trebuha nepogrešljivega pomena. Pregledamo 3 (vključno s perikardialnim prostorom 4) področja v telesu, kamor bi se lahko izgubljala tekočina. In sicer desno hepatorenalno področje vključno z desnim plevralnim prostorom, levi splenorenalni žepek z levim hepatorenalnim prostorom, substernalni pogled na perikardialni ovojček in preko mehurja pogled v rektovesikalni žepek pri moškem oziroma rektovaginalni žepek pri ženski. Prosta tekočina v teh predelih nam nakaže, da je vzrok šoka lahko hipovolemija. Nazoren prikaz pa v tem videu: https://www.youtube.com/watch?v=6qWNmMvAfdQ

Dodatno lahko pregledamo tudi aorto, če sumimo na rupturo anevrizme ter za oceno volemije še polnjenost spodnje vene cave. Pregled srca sestoji iz treh pogledov, najbolje je seveda uporabljati kardiološko sondo, čeprav se da tudi z abdominalno sondo kar precej videti. Pogledamo substernalno, parasternalno in apikalno. Najboljši je parasternalni pregled. Ocenjujemo 3 E-je, in sicer “equality, ejection, effusion”. Pod prvo točko nas zanima ali je desni prekat manjši od levega, ali je septum raven. Kakršnekoli anomalije normalnih razmerij bi nam lahko nakazovale povečane polnilne tlake v desnem srcu, ki bi nastopili recimo ob pljučni emboliji, pljučni hipertenziji, ipd. Drugi pojem nam nakazuje ustreznost sistolne funkcije in kaže na možno hipotonijo srca recimo ob infarktu. Tretji pojem pa se navezuje na perikardilani izliv oziroma na morebiten hipoehogeni pas tekočine v perikardu. Prikaz pa tukaj: https://www.youtube.com/watch?v=H_3V9xlDMA0

Na koncu pregledamo še vene, katere pa sem že opisovala v enem izmed prejšnjih postov. Dvotočkovni pregled ob sumu na GVT je po raziskavah dovolj za izključitev potencialno nevarne GVT, katere ne moremo poslati domov z napotnico za UZ čez dva dneva. Prva točka pregelda je predel v. femoris communis z vtočiščem v. saphene magne. Druga točka pa je pregled poplitealne vene z v. sapheno parvo. V obeh naštetih točkah iščemo znake tromboze in skušamo stisniti vene z ultrazvočno sondo. Izvedemo lahko tudi augmentacijo, pozorni pa smo lahko tudi na respiratorni alterans z dihanjem. Vsekakor izjemnega pomena, ko se odločamo ali je oteklina na račun limfedema, površinskega tromboflebitisa ali resnično GVT.

WINFOCUS zelo priporočam v udeležbo. Ko je pred tabo resnična situacija z adrenalinom na vrhuncu in pacientom v akutni stiski, je vsako čakanje na dodatne slikovne preiskave (RTG pc. CT, ipd.) lahko preveč zamudno in je tista neškodljiva naprava v kotu sobe lahko diagnostičnega pomena.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *