Category Archives: Medicine & Alternatives

Napredne metode zdravljenja hemofilije

Sicer mi področje ni ravno blizu, a ker se je bilo v zadnjem meecu potrebno nekoliko poglobiti v teorijo genskega zdravljenja, tukaj nekaj o naprednih metodah zdravljenja hemofilije, o katerih pred leti v študentskih knjigah ni bilo ne duha ne sluha.  Hemofilija je recesivno dedna bolezen, ki nastopi zaradi pomanjkanja specifičnega faktorja strjevanja krvi, pri kateri nastanejo same od sebe ali po neznatni poškodbi krvavitve v koži, mišicah, sklepih, dlesnih, jeziku, telesnih votlinah in krvavitve iz sečil. Ločimo dve po vzroku različni obliki hemofilije, ki se dedujeta recesivno preko kromosoma X, in sicer hemofilijo A, ki nastane zaradi pomanjkljive aktivnosti faktorja VIII (antihemofilnega globulina), in hemofilijo B, ki je posledica pomanjkljive aktivnosti faktorja IX (Christmasovega faktorja).

Source: nature.com

Pomemben napredek v zdravljenju hemofilije predstavlja genska terapija. Glavni namen genske terapije je popravek oziroma zamenjava problematične genske sekvence z namenom, da se prepreči manifestacija patološkega fenotipa. Fokus večine današnjih genskih terapija je dodajanje neokvarjenega gena brez odstranitve oz. deaktivacije okvarjenega gena. Hemofilija A in B sta med najbolj raziskanimi boleznimi za genetsko zdravljenje. Gre za in vivo prenos gena v jetra preko AAV (adeno-associated viral) vektorjev. AAV vektorji so transgenski produkti, pridobljeni s pomočjo parvovirusov. AAV vektor ima tropizem za številna tarčna tkiva, med njimi tudi jetra in skeletne mišice. Edina prava omejitev omenjenih vektorjev je, da ne morejo “nositi” sekvenc, ki so daljše od 5 kilobaznih parov. AAV ima kratko, enojnovijačno, krožno DNK molekulo, ki kodira kapsido in drug strukturne proteine virusa, hkrati pa kodira tudi proteine, ki spodbudijo integracijo virusa v specifično okvarjeno mesto na kromosomu 19. Doslej so aplikacijo AAV v človeški prganizem poskušali intravenozno (cilj jetra) in intramuskularno (skeletne mišice). Metode dostave so bile torej ali z intramuskularno injekcijo ali preko portalne ali periferne vene. Ker imamo na voljo več serotipov AAV vektorjev, lahko vplivamo na tropizem injiciranih vektorjev. Tako lahko pojasnimo dejstvo, da je aplikacija serotipa AAV8 preko periferne vene povsem učinkovita zaradi močnega hepatotropizma navedenega serotipa. Ko AAV vektorji enkrat dosežejo svoj cilj, katerega prepoznajo po serotipsko specifičnih membranskih receptorjih, z endocitotskimi vezikli vstopijo v notranjost celice. Kapsida se odstrani in nukleinska kislina vstopi v celično jedro. Nukleinska kislina nato perzistira v jedru. Pri visokih dozirnih koncentracija pride do integracije v gostiteljev genom. Doslej je bilo objavljeno eno poročilo o razvoju hepatocelularnega karcinoma pri miškah, katerim so injicirali AAV. Zdravljenje z AAV vektorji je že bilo opravljeno tudi na ljudeh, in sicer za hemofilijo B v obliki intravenoznih in intramuskularnih injekcij. Koncentracije faktorja FIX v plazmi prično naraščati po 2-6 tednih, in sicer dosežejo vrednosti 2-10%. To se na prvi pogled zdi relativno malo, vendar je z vidika hemofilije že minimalen porast v aktivnosti koagulacijskega faktorja znatnega pomena. Še vedno poteka sledenje pacientov, ki so bili zdravljeni z gensko terapijo, zato zaenkrat še ni mogoče napovedati, kako dolgo povprečno traja učinek enkratne apliakcije. Po doslej znanih podatkih je pri 1/3 pacientov 3,2 leta po enojni aplikaciji vektorja v periferno veno nivo faktorja FIX še vedno med 1-5%.

Na kratko, biotehnologija je prihodnost!  🙂

Hematofagocitna limfohistiocitoza (HLH)

Čeprav je v vsakdanjem delu bolje razmišljati pragmatično in se osredotočiti na najverjetnejše diagnoze (ker se pri pri pretiranem poglabljanju lahko spregleda tiste očitne “zastavice”), je včasih dobro slišati tudi o redkejših diagnozah.

Ena takšnih je hematofagocitna limfohistiocitoza, ki mi je v zadnjem mesecu zelo ostala v spominu, ker sta na enem izmed oddelkov v kratkem razmaku ležala kar dva pacienta s to diagnozo (toliko o redkosti).  Gre za nekontrolirano hipervnetno stanje, ki ga pri predisponiranih posameznikih lahko spodbudi okužba (EBV), malignom (tipično limfom) ali avtoimuna bolezen. Eden izmed teh dejavnikov spodbudi pozitivno povratno zanko intenzivnega sproščanja citokinov zaradi okvare aktivnosti citotoksićnih limfocitov T in naravnih celic ubijalk.

Na sindrom je potrebno posumiti pri perzistentnem vročinskem stanju, ki ga lahko spremlja bicitopenija, splenomegalija, povišane zaloge feritina kot marker perzistentnega vnetja in nekaj drugih kriterijev, ki so ali niso prisotni. Ime “hematofagocitna” izhaja iz procesa, ko aktivirani makrofagi “jedo” druge krvne celice, čigar posledica je citopenija. Sicer pa hematofagocitoza v razmazu ni patognomonična za sindrom. Na drugi strani pa je hiperferitinemija ena izmed karakterističnih pokazateljev, da bi ob ustrezni klinični sliki in pridruženi citopeniji lahko šlo za HLH.

Poleg zdravljenja vzroka je za umiritev citokinske nevihte potrebna imunosupresorna in imunomodulatorna terapija, še prej pa seveda posvet z revmatologom in hematologom, katera sta pravzaprav vodji zdravljenja te pogosto spregledane diagnoze.

Pomembno sporočilo je torej, da ob vročinskem stanju s citopenijo in hiperferitinemijo, predvsem pri kritičnih pacietnih v enoti intenzivne terapije, pomisliti tudi na HLH. Za nas, ki pa smo šele na začetku poti s pridobivanjem izkušenj, pa mogoče koristno  znanje za kdaj pozneje. Tukaj pa še link do brezplačnega zelo kratkega prispevka, ki pove vse o tej temi: Link.

Intelligent sport training

The advent of artificial intelligence has also entered in the field of sport training. Every time we undergo a training session our sport watches collect and save different parameters, which require further analysis in order to improve our next performance. And not to mention all the parameters we are unaware of. Of course, human cognitive functions are of limited value in dealing with large data sets. Our brain might intuitively  plan the following training based only on how we felt during the past training and not regarding the actual performance facts which can only be detected with the tools of computational intelligence. There are hidden correlations to be  found.  Our past work has proven to be more than useful in this area and here you can find our articles regarding this hot topic: Planning the sports training session with the bat algorithm and Computational intelligence in sports: Challenges and opportunities within a new research domain.  The advent of a new concept in the form of artificial sport trainer in collaboration with a human trainer is still in the developing phase. Hence we could see it fully in practice in the following years.

WINFOCUS: Vse o uporabi UZ na enem mestu

Pretekli teden je v Ljubljani potekal 12. svetovno znani kongres posvečen ultrazvoku in širjenju njegove uporabnosti. Edinstvena priložnost, saj gre sicer za kongres, ki je vsako leto organiziran drugje v svetu, medtem ko so posamezni segmenti kongresa organizirani posamično tudi v Sloveniji. A kot rečeno, tokrat celoten WINFOCUS v Ljubljani. Udeležila sem se dvodnevnega programa uporabe ultrazvoka v vsakdanjih urgencah in resnično lahko rečem, da po skupno 12 urah predavanj in 8 urah praktičnega dela z ultrazvokom zapustiš prizorišče samozavestnejši za trenutke, ko ti na vrata urgentne ambulante potrka pacient z dispnejo in bolečino v prsnem košu. Da ne omenjam vsakdanjega kruha urgentnih ambulant – globoke venske tromboze in pljučne embolije. In v infektologiji pogosti vzrok dispneje – pljučnica s pridruženim plevralnim izlivom – vse to in še več je sposoben prepoznati soliden UZ in seveda ultrazvočist za njim. Ni zastonj namera, da bi vsak zdravnik poleg stetoskopa v žepu nosil še dlančni UZ aparat, tudi kot aplikacija s sondo na našem mobilnem telefonu.

Echocardiogram
                                                Echocardiogram

Osnovni pristop h kritično bolnemu je naš algoritmični ABCDE. In prav pri vsaki črki protokola nam pomaga ultrazvočni aparat.

Pri pregledu A(irway) si lahko z linearno sondo pomagamo pri vstavitvi endotrahealnega tubusa. Predvsem nas seveda zanima ali smo vstopili v trahejo ali v požiralnik. Druga redkejša indikacija je uporaba za lociranje tiroidnega in krikoidnega hrustanca oziroma krikotiroidne membrane, kadar je zgornja dihalna pot neprehodna. Konikotomije oziroma krikotiroidotomije nihče nerad izvaja na slepo, z UZ pa nam je prihranjena dilema pri lociranju mesta, kjer bomo pičili.

Pri pregledu B(reathing) nas zanima več stvari. Sicer je boljša uporaba linearne sonde in manjše globine, a z abdominalno sondo dobimo širše vidno polje. Zanima nas “lung sliding, lung pulse in B linije (več kot dve na en medrebrni prostor). Če je kateri izmed treh naštetih pojmov viden oziroma najden na UZ pljuč, lahko s 100% verjetnostjo ovržemo pnevmotorax tega pljučnega krila. Dodatno nam najdba “lung point”,kjer je plevra tipično prekinjena, seveda na kazuje pnevmotorax. Na drugi strani pa najden kateri izmed teh znakov ne pomeni, da je krivec pnevmotorax, saj gre lahko tudi za KOPB ali drugo dogajanje v pljučih. B linije so znak spremenjene lomljivosti svetlobe in nam nakazujejo intersticijski sindrom oziroma edem (pljučni edem katerekoli etiologije, pljučnica,…). Na bazi pljuč, kjer je diaframga v stiku z jetri desno ali vranico levo, smo pozorni na t.i. znak zavese oz “curtain sign”. Preprosto rečeno, smo pozorni ali se med mirnim dihanjem diafragma lepo pomika glede na vretenca in ali preko diafragme ne zaznamo hipoehogene tekočinske kolekcije. Sistematičen in koristen UZ prikaz pljuč je na voljo na tej povezavi: https://www.youtube.com/watch?v=uv6zI4QHYss

Pri pregledu C(irculation) je UZ izjemnega pomena. Pregledamo lahko vse tri pomembne komponente, torej vene, srce in arterije. Za oceno šokiranega bolnika po poškodbi ali mlade ženske, v šokovnem stanju, s sumom na rupturirano ektopično nosečnost, je FAST UZ pregled trebuha nepogrešljivega pomena. Pregledamo 3 (vključno s perikardialnim prostorom 4) področja v telesu, kamor bi se lahko izgubljala tekočina. In sicer desno hepatorenalno področje vključno z desnim plevralnim prostorom, levi splenorenalni žepek z levim hepatorenalnim prostorom, substernalni pogled na perikardialni ovojček in preko mehurja pogled v rektovesikalni žepek pri moškem oziroma rektovaginalni žepek pri ženski. Prosta tekočina v teh predelih nam nakaže, da je vzrok šoka lahko hipovolemija. Nazoren prikaz pa v tem videu: https://www.youtube.com/watch?v=6qWNmMvAfdQ

Dodatno lahko pregledamo tudi aorto, če sumimo na rupturo anevrizme ter za oceno volemije še polnjenost spodnje vene cave. Pregled srca sestoji iz treh pogledov, najbolje je seveda uporabljati kardiološko sondo, čeprav se da tudi z abdominalno sondo kar precej videti. Pogledamo substernalno, parasternalno in apikalno. Najboljši je parasternalni pregled. Ocenjujemo 3 E-je, in sicer “equality, ejection, effusion”. Pod prvo točko nas zanima ali je desni prekat manjši od levega, ali je septum raven. Kakršnekoli anomalije normalnih razmerij bi nam lahko nakazovale povečane polnilne tlake v desnem srcu, ki bi nastopili recimo ob pljučni emboliji, pljučni hipertenziji, ipd. Drugi pojem nam nakazuje ustreznost sistolne funkcije in kaže na možno hipotonijo srca recimo ob infarktu. Tretji pojem pa se navezuje na perikardilani izliv oziroma na morebiten hipoehogeni pas tekočine v perikardu. Prikaz pa tukaj: https://www.youtube.com/watch?v=H_3V9xlDMA0

Na koncu pregledamo še vene, katere pa sem že opisovala v enem izmed prejšnjih postov. Dvotočkovni pregled ob sumu na GVT je po raziskavah dovolj za izključitev potencialno nevarne GVT, katere ne moremo poslati domov z napotnico za UZ čez dva dneva. Prva točka pregelda je predel v. femoris communis z vtočiščem v. saphene magne. Druga točka pa je pregled poplitealne vene z v. sapheno parvo. V obeh naštetih točkah iščemo znake tromboze in skušamo stisniti vene z ultrazvočno sondo. Izvedemo lahko tudi augmentacijo, pozorni pa smo lahko tudi na respiratorni alterans z dihanjem. Vsekakor izjemnega pomena, ko se odločamo ali je oteklina na račun limfedema, površinskega tromboflebitisa ali resnično GVT.

WINFOCUS zelo priporočam v udeležbo. Ko je pred tabo resnična situacija z adrenalinom na vrhuncu in pacientom v akutni stiski, je vsako čakanje na dodatne slikovne preiskave (RTG pc. CT, ipd.) lahko preveč zamudno in je tista neškodljiva naprava v kotu sobe lahko diagnostičnega pomena.

Ehinokokoza

Zgodba iz vsakdanjika. Nekaj, kar se pri nas diagnosticira vsakih nekaj let.

Moški v srednjih let sprejet zaradi enostranske pljučnice in pnevmotoraksa. Vse skupaj se je začelo z epizodo kašlja, ob katerem je za kratek čas izgubil zavest. Na CT-ju prsnega koša pa presenečenje… slika, identična spodnji.

Vir: www.radiopedia.org
Vir: www.radiopedia.org

Torej, na prvi pogled izgleda kot klobčič parazitov v levem pljučnem krilu…in tako je tudi v resnici. Kasneje je bilo z analizo dreniranega materiala iz ciste ugotovljeno, da gre za ehinokoka. Bolezen, katero povzroča, pa se imenuje hidatidoza ali ehinokokoza. Pogosto se bolezen začne popolnoma brez simptomov in traja leta in leta.  Najpogostejša je alveolarna oblika bolezni, kakor zgornja, ki se najprej začne v jetrih (in v resnici je bila na ct-ju vidna tudi zgostitev v jetrih) in se nato širi v možgane ter pljuča. Ko bolezen prizadene pljuča, pride do zgoraj opisanih simptomov.

In kje v naravi se lahko okužimo s trdovratnimi jajčeci tega parazita? Najpogosteje so s paraziti okuženi psi, lisice, volkovi. Jajčeca se nato v naravo izločajo z njihovim blatom, človek pa se okuži preko tesnega stika z okuženo živaljo ali njenim blatom. Psi, lisice, volkovi pa parazita dobijo s prehranjevanjem s surovimi organi recimo ovc ali glodalcev.  Seveda se lahko tudi mi okužimo s tem, ko jemo recimo premalo pečeno ovčetino ali drugo meso.

Zdravilo, ki se uporablja za zdravljenje je albendazol – širokospektralni antihelmintik. Včasih ga je potrebno jemati tudi več let. Seveda pa je ob formirani cisti indicirana kirurška odstranitev le-te.

Zgodnja obravnava menopavzalnih težav

Iz letošnje Menopavzne šole v Ljubljani sem želela izluščiti predvsem napotke, ki bi mi bili kot družinskemu zdravniku v pomoč pri obravnavi pacientk z menopavzalnimi simptomi, seveda temelječ na znanstveno potrjenih dejstvih. Veliko je bilo govora tudi o hormonskem nadomestnem zdravljenju, katerega pa prepuščamo ginekologom. Izven hormonskega nadomestnega zdravljenja namreč obstaja kar nekaj pristopov, s katerimi se je vredno seznaniti. Poleg tega se mi je tudi razjasnil pogled na t.i. bioidentične hormone, ki so predvsem v Ameriki zelo “opevani”, a je resnica povsem drugačna. Priznam, da je tudi mene mikal študij (na daljavo) tovrstnega zdravljenja v Belgiji, a se mi zdi pametno glede na dosedanje znanstvene izsledke s tem še malo počakati.

Kot vemo, je menopavza zadnja menstruacija v življenju ženske. Določamo jo retrogradno, pri  nas se pojavlja okoli 50.  leta starosti, v stari grščini pa klimax predstavlja zadnjo najvišjo prečno letev ali zaključek stopnišča. Sicer so longitudinalne študije pokazale, da se postopno izčrpavanje in upad plodnosti pojavi že vsaj 10 let pred foliklov v jajčniku pade pod 25.000.

V zgodnji pomenopavzi prevladujejo spremenjeni fiziološki procesi prilagajanja na spremenjeno hormonsko ravnotežje v telesu in na pomanjkanje estrogenov. Pomenopavzno obdobje je povezano z naravnim izgubljanjem mišične mase (sarkopenija) in mineralne kostne gostote (osteoporoza). Upad mišične funkcije je predvsem v stilu izgube hitrih mišičnih vlaken, zato verjetno po petdesetem letu ženske ne bomo prekosile svojega hitrostnega rekorda na 42,2 km pri 25ih.  Kostna gostota se začne spreminjati zaradi povečane razgradnje kosti in njene zmanjšane izgradnje.

Lajšanje klimakteričnih težav je sicer v domeni ginekologov, ki lahko ženskam predpisujejo različne oblike hormonskega nadomestnega zdravljenja, A vendar nekatere ženske tega zdravljenja ne smejo uporabljati, ga odklanjajo ali pa jih zanima naraven način zdravljenja, fitoterapija. Učinkovitost slednjega potrjuje veliko število kliničnih dokazov in kot samozdravljenje jih lahko svetujemo v ambulanti. Poznamo dve veliki skupini naravnih snovi, ki se na tržišču pojavljajo kot snovi za lajšanje klimakteričnih težav.

a) Fitoestrogeni (v prehrani ali koncentrirano v obliki prehranskih dopolnil)

b) Zdravilo naravnega izvora: grozdnata svetilka (Cimicifuga racemosa)

Fitoestrogen je vsaka snov rastlinskega izvora, ki je strukturno in/ali funkcionalno podobna estrogenu in njegovim aktivnim metabolitom. Po domače: lajša menopavzalne težave, saj deluje kot estrogen. Poznamo več kot 20 različnih fitoestrogenov, ki se nahajajo v več kot 300 rastlinah. Fitoestrogene razdelimo v dve veliki skupini: lignani in izoflavoni. Med pomembnejšimi viri izoflavonov sta soja in črna detelja, lignane pa najdemo v lanu, žitaricah, sadju in zelenjavi. Na primer: Azijke le redko poročajo o menopavzalnih teđavah in kot možno razlago za to lahko jemljemo dejstvo, da je njihova prehrana bogata s sojo, kajti njihov dnevni vnos sojinih izoflavonov znaša do 100 mg dnevno. Pri nas v Evropi pa so vnosi do 2 mg maksimalno. Svetujemo lahko torej večjo vključenost omenjenih hranil v prehrano, a lažje je zadosten vnos zagotoviti z rastlinskimi pripravki, ki se na tržišču pojavljajo kot prehranska dopolnila  (npr. Menosoy in drugi).

Vir: www.nutragreenbio.com
Vir: www.nutragreenbio.com

Drugo naravno zdravilo za lajšanje klimakteričnih težav je ekstrakt korenike rastline grozdnate svetilke. Gre za severno ameriško in kanadsko rastlino, poznano kot kanadsko zdravilo. Naravno registrirano zdravilo iz grozdnate svetilke je Remifemin. Izsledki predkliničnih in kliničnih raziskav pa so potrdili, da lahko pacientke to naravno zdravilo varno uporabljajo in naj bi bila celo primerljiva s hormonskim nadomestnim zdravljenjem. Bolj kot estrogenska aktivnost naj bi bil učinek grozdnate svetilke vezan na spremembe na ravni nevrotransmiterjev v osrednjem živčnem sistemu. Raziskava Liskeja in sod. je potrdila odsotnost estrogenskega učinka rastline, ugotovili pa spremembe v prenosu preko dopaminergičnih in serotoninskih receptorjev.

Tudi pri nas bi lahko torej ženskam z blagimi klimakteričnimi simptomi najprej priporočali spremembo življenjskega stila in sočasno uporabo naravnega zdravila grozdnate svetilke ali prehranskih dopolnil s sojinimi izoflavoni, predpisovanje hormonske nadomestne terapije pa naj ostane standard za zdravljenje zmernih in hudih klimakteričnih težav.

Konoplja v medicini II

Tokrat pa nekaj več o medicinskih učinkih konoplje oziroma možnostih njene uporabe v medicini. Iz 11. stoletja izvirajo prvi znani zapisi o uporabi konoplje kot zdravila. Takrat jo je arabski učenjak al-Majusi uporabil za preprečevanje epileptičnih napadov. Poznejše in tudi sodobne klinične študije potrjujejo učinkovitost THC-ja kot antiepileptičnega zdravila. Kot vemo ima THC psihoaktivne učinke, zato večjo potencialno vrednost pri preprečevanju epileptičnih napadov pripisujejo drugima dvema fitokanabinoidoma: kanabidolu (CBD) in tetrahidrokanabivarin (THCV).

Na področju zdravljenja nevrodegenerativnih bolezni je bilo ugotovljeno, da THC kompetitivno zavira acetilholienesterazo, CBD pa zmanjša tvorbo reaktivnih kisikovih spojin, katere izvirajo iz beta amiloida – tako in vivo kot in vitro. Oboje je seveda pomembno s stališča Paarkinsonove kot tudi Alzheimerjeve bolezni. Na področju zdravljenja multiple skleroze, ki je kronična, progresivna bolezen z demienilizacijskimi poškodbami, so klinično preizkušali THC, CBD in dronabinol in dokazali manj spastičnosti in oksidativnega stresa. To je pripeljajo tudi do pridobitve dovoljenja za promet za prvo zdravilo, ki vsebuje kanabinoide rastlinskega izvora: Sativex. Tudi v Sloveniji bi ga lahko predpisali pacientom z multiplo sklerozo, kateri bi nato hodili v lekarno po svoje doze konoplje, a je proces menda tako zapleten (utemeljena indikacija, naročilo lekarne za uvoz točno določene količine zdravila, papirologija), poleg tega pa tudi zdravniki premalo (nič) ne vemo o njenem predpisovanju, da to preprosto ni stalna praksa.

Source: www.everydayhealth.com
Source: www.everydayhealth.com

Kanabinoidi so posebej pomembni tudi na področju zdravljenja kronične bolečine. Kanabinoidi namreč preko receptorjev CB1  preprečujejo sproščanje vnetnih mediatorjev iz mastocitov, preko receptorjev CB2 pa posredno stimulirajo opioidne reeptorje, prav tako pa povečujejo tudi analgetični učinek NSAR (nesteroidni antirevmatiki). Lahko rečemo, da imajo kanabinoidi protibolečinski učinek v perifernem živčevju, hrbtenjači in možganih in bi lahko postali ustrezna alternativa danes široko uporabljanim (še posebej v ZDA) in odvisniškim opioidom. Kar četrtina kliničnih študij, ki trenutno poteka, preučuje vpliv kanabinoidov pri bolečini.

Kanabinoidi tudi stimulirajo apetit in povzročijo povečan vnos hrane, kar je še posebej pomembno pri rakavih in kahektičnih bolikih.Na področju zdravljenja raka so  ugotovili protitumorsko aktivnost na in-vitro in živalskih modelih, žal pa primanjkuje tovrstnih kliničnih študij na ljudeh. Na Zdravniški zbornici naj bi kmalu potekalo izobraževanje o medicinski konoplji in možnostih njenega predpisovanja, vsekakor pa bo potrebno v eni izmed naslednjih objav spregovoriti tudi o toksikologiji in nekaterih nevarnostih konoplje.

Vascular Ultrasound in Phlebology

Duplex ultrasonography is probably the most frequently used investigation to evaluate the venous system for the management of chronic venous disease (CVD) of the lower limbs. Last week, I took part in practical classes organised by Slovenian Phlebological Society in Ljubljana to gain extra knowledge on this topic and to practice ultrasound investigation of the lower limb. To me and for my work general ultrasound investigation of the lower limb is not the key point, but excluding deep venous thrombosis (DVT) in emergency cases absolutelly is. Therefore, I payed special attention to DVT exclusion in practical courses and I would like to share some of this practical information here. But as with any procedure, practice makes perfect.

Source: WebMD
Source: WebMD

A few words on Chronic Venous Disease. Basically, two very useful articles proposed here (part 1: basic principles, part 2: anatomy) on anatomy an ultrasound guidance are recommended to be read. They are “open access”.

http://www.ejves.com/article/S1078-5884(05)00540-X/abstract

http://www.ejves.com/article/S1078-5884(05)00539-3/abstract

Well, Chronic Venous DIsease has four stages. In first stage patients report of pain in their legs, swollen legs which get worse in the evening. In this stage we should recommend lifestyle changes, weight reduction, more physicall activity (especially walking to activate our muscle pump in the legs). We also recommend flavonoids in pills (e.g. Detralex, …). They are natural substances with proven effect on venous disease. The second stage are varricose veins, in this stage we recommend elastic socks. In higher stages when ulcerations occur it is time to think of operation.

Deep venous trombosis (DVT) which is potentionally life threatening can be excluded with a few simple measures. We are all familiar with Wells score, we carry this med calc on our smartphones and check out the calculation whenever necessary. Then we decide whether to take the D-dimer dice or not. Negative D-dimer is a major predictor for no DVT. For ultrasound investigation, the minimal requirement is to check out the femoral vein along its way, the common femoral vein, the saphenofemoral junction (SFJ) and the saphenopopliteal junction (SPJ). We check for compressiblitity, respiratory responsiveness and reflux. I recommend one of many videos on DVT with ultrasound guidance on Youtube. Of course, as I said, practice makes perfect and in order to be better at it, it is good to take an ultraosund of veins on evry patient that comes in the ED with a suspicion of DVT.

Konoplja v medicini

Z velikim veseljem sem minuli teden odprla elektronsko sporočilo Zdravniške zbornice, v katerem so vabili k izpolnjevanju ankete o uporabi medicinske konoplje in kanabinoidnih zdravil za različne indikacije. Namreč slovenski zdravnik praviloma premalo ve o tem načinu zdravljenja, saj je bila doslej močno zapostavljena, pa tudi kakšnih izobraževanj oziroma navodil za predpisovanje ni bilo. Večinoma ob omembi konoplje najprej pomislimo na njene psihotropne učinke: polna kavarna “zadetih” Nizozemce in turistov sredi Amsterdama, kjer se v vse kotičke razlega vonj po žganem senu, z likom Bob Marleya v ozadju in  čokoladnimi “browniji” iz konopljinega masla v slaščičarnah. Ne, tukaj ne bomo govorili o tem aspektu konoplje, marihuane oziroma trave, saj v medicino prihaja v izoliranih sestavinah, kateri praviloma nimajo takšnega psihotropnega učinka. Čeprav ortodoksni zagovorniki konoplje pravijo, da lahko resnične zdravilne učinke konoplje okusimo le z naravno in neobdelano konopljo (najbolj se temu približa kajenje), ker so le tam vsi kanabinoidi v ustreznih sinergističnih razmerjih za optimalno delovanje. Ker se vsaj posredno dotika medicinske rabe konoplje, moram omeniti tudi nedavni primer iz Francije, kjer so v kliničnem testiranju novega zdravila (farmacevtsko podjetje Bial), katero bi naj po poročanju medijev vsebovalo konopljo, obravnavali en primer možganske smrti, pet udeležencev pa je utrpelo hude nevrološke okvare. Testirano zdravilo v resnici ni vsebovalo konoplje, niti kakršnegakoli njenega derivata. Vsebovalo je sistetski inhibitor encima FAAH. Posledica zaužitja tega “zdravila” bi bila torej akumulacija telesu lastnega endokanabinoida-anandamida. Testirana substanca torej nima nobene veze s konopljo, tevmeč je le še eno sintetično sredstvo več, v tem primeru za manipulacijo telesu lastnega endokanabinoidnega sistema.

Marijuana

V 80ih letih so prvič identificirali endokanabinoidna receptorja CB1 in CB2 ter najpomembnejša predstavnika telesu lastnega kanabinoidnega sistema – endokanabinoidnega sistema: 2-arahidonil glicerol in anandamid. Rastlina konoplje (Cannabis sativa) pa je človeku poznana že tisočletja, vsebuje več (po nekaterih virih do 140) rastlinskih kanabinoidov (fitokanabinoidov), kateri ob vnosu v človeško telo vplivajo na naše endokanabinoidne receptorje. Med temi fitokanabinoidi je najbolj poznan THC (tetrahidrokanabinol). In ravno THC je najbolj sporen zaradi svojega psihoaktivnega delovanja.  Evforija lahko traja minute do ure. V današnjih časih naj bi gojene rastline konoplje vsebovale v povprečju 11% THC, maksimalna izmerjena vrednost pa naj bi znašala 22,6%.

Konoplja oziroma marihuana se tipično uživa s kajenjem, lahko pa se uživa tudi oralno kot hrana, čaj ali kapsule, pri katerih lahko govorimo o “medicinski” marihuani. V različnih državah pripravljajo različno hrano iz marihuane, od špagetov do kolačev. V vzhodnem Iranu na primer pečejo marihuanino pito, katero nato jedo po koščkih, da bi dosegli evforični občutek.

Drugo poimenovanje, katero se pojavlja v povezavi s konopljo je hašiš. Hašiš je v bistvu mehansko pridobljena smola iz konoplje, hašiševo olje pa je seveda hašišev destilat. Drugo poimenovanje, katero se pojavlja v povezavi s konopljo je Sensimila, kar je pravzaprav konopljina rastlina brez semen, katera vsebuje visoke koncentracije THC-ja. 1 cigareta marihuane tipično vsebuje približno 20mg THC-ja in po kajenju je učinkovina v telesu navzoča še približno 2 tedna. Poleg THC sta poznana tudi CBD (kanabidol) in CBN (kanabinol), katera pa v primerjavi s TCH ne povzročata evforičnega učinka.

CBD je torej fitokanabinoid, kateri ima anksiolitični učinek (v nasprotju s THC, kateri poveča anksioznost), antiemetični, protivnetni in antipsihotični učinek. Ne vpliva pa na vitalne parametre, recimo krvni tlak, pulz in temperaturo. Doze do 1500 mg na dan ter kronična uporaba sta se v raziskavah izkazali kot dobro tolerirani s strani človeškega telesa. Zaradi svojega antipsihotičnega učinka, je CBD v fazi kliničnega preizkušanja za zdravljenje shizofrenije. CBD je recimo dober primer za prikaz poseganja rastlinskih kanabinoidov v naš endokanabinoidni sistem. Endokanabinoidni sistem je namreč identificiran kot sovzročni sistem za pojav psihiatričnih obolenj in je tako pravo prijemališče za zdravljenje psihiatričnih stanj, kot so depresija, anksioznost, anorexia nervosa in druge. V glavnem je tukaj pomemben tarčni endokanabinoidni receptor CB1, ki je izražen v centralnem živčnem sistemu, medtem ko je CB2 prisoten predvsem na celicah imunskega sistema. Sicer pa so kanabinoidni receptorji prisotni skoraj povsod po telesu: srce, pljuča, endokrine žleze, arterije, imunski sistem, simpatični gangliji, gastrointestinalni sistem, reproduktivni sistem. Glede na podatke iz ClinicalTrials.gov potekajo številne klinične študije, ki preizkušajo fitokanabinoide v zdravljenju nevropatske bolečine, hipertenzije, multiple skleroze, epilepsije, raka in številnih drugih stanj. Več o tem v naslednjih objavah.

Trenutno znani farmacevtski pripravki (v Sloveniji jih očitno še ni glede na to, da jih ni mogoče najti v Centralni bazi zdravil, pa čeprav je bilo že lanskega januarja govora o pričetku njihove dosegljivosti) so Sativex (THC + CBD), Marinol (sinstetski THC imenovan dronabinol) in Cesavet (prav tako sintetski THC imenovan nabilon). Zdravila so v uporabi za vzpodbujanje apetita kahektičnih rakavih pacientov, za zdravljenje slabosti in bruhanja. Marinol tudi za zniževanje povišanega intraokularnega pritiska pri glavkomu. Novejši sisntetski TCH vsebovan v farmacevtskem pripravku Namisol pa omilja bolečino in spazem pri odraslih pacientih z multiplo sklerozo ter slabost in bruhanje pri rakavih in HIV + pacientih.

Seveda je potrebno to področje in medicinsko rabo še zakonsko urediti. Predvsem je problem črni trg, kjer je mogoče dobiti številne sintetske THC-je s potenciranimi učinki in številnimi primesmi, kar seveda ni dobro. Zato je potrebno delati v smeri legalizacije, saj bo tako črni trg postal manj zanimiv laikom, kateri iščejo konopljine pripravke za zdravljenje svojih kroničnih stanj. Če bo zdravnik dobil pooblastilo za njihov predpis, pacient ne bo primoram le-teh iskati drugje. No, ena izmed redkih vzpodbudnih novic s strani naše politike je ta, da je bil pred kratkim v koalicijsko usklajevanje poslan predlog Zakona o regulaciji rastline konoplje in njenih derivatov. Predlog zakona je v dveh različica, tista druga manj konzervativna poleg zdravniškega predpisovanja konoplje oziroma medicinske rabe predvideva tudi, da bi lahko polnoletni posameznik pri sebi imel do 10g konoplje, prav tako pa bi bilo ob prijavi dovoljeno nekaj sadik gojiti tudi doma izključno za lastne namene. Prva bolj stroga različica ureja le medicinsko rabo. Več in bolj podrobno o izsledkih zdravljenja različnih bolezni s konopljo ter o neželenih učinkih pa naslednjič.

 

Uporaba antioksidantov v športu

Kot vemo, telesna vadba in naporni treningi povečujejo nivo prostih radikalov in drugih škodljivih reaktivnih kisikovih spojin v telesu. Ko jih je v telesu preveč, lahko pomembno zmanjšajo športnikovo performanco. Kateri so največji viri reaktivnih kisikovih spojin v telesu? V prvi vrsti vsekakor mitohondrijska elektronska veriga, ki je nujno pomembna za nastanek univerzalne energijske molekule v telesu-ATP. Od drugih procesov vsekakor velja omeniti tudi razgradnjo purinov in razgradnjo kateholaminov. Visoka produkcija reaktivnih kisikovih spojin lahko povzroči škodo našim mišicam in na tem mestu vskočijo antioksidanti.

Antioksidant je kakršnakoli substanca, ki ustavi oziroma prepreči delovanje reaktivnih kisikovih spojin na tarčne molekule. Telo ima dve vrsti antioksidativne obrambe. Prva temelji na antioksidativnih encimih (superoksidaze, katalaze, glutationske peroksidaze in dismutaze,…) in druga na ne-encimskih antioksidantih (vitamini A,C,E, glutationi, koencim Q10). Antioksidanti zaužiti s prehrano in tisti endogeno prisotni v telesu se združijo v kooperativnem boju proti kisikovim prostim radikalom. V nadaljevanju je naštetih nekaj novejših prehranskih antioksidantov, kje jih najdemo in kako učinkujejo. In ali jih je sploh potrebno dodajati v obliki prehranskih dopolnil.

Povzeto po: www.sciencenews.org
Povzeto po: www.sciencenews.org

Kvercetin

Kvercetin je naravni flavonoid, katerega najdemo predvsem v oreščkih, grozdju, jabolkih, čebuli, grozdju in črnem čaju. Po tem, ko ga zaužijemo s hrano, se v naši plazmi pojavi po približno 30 minutah. V študiji, v kateri so kolesarjem dodajali 1200 mg kvercetina na dan v obliki prehranskih dodatkov, so po 6 tednih jemanja ugotavljali izboljšanje aerobnih sposobnosti (povišan VO2 max in čas do pojava utrujenosti). Obstaja pa tudi mnogo študij, v katerih izboljšana aerobna vzdržljivost po dodajanju tega antioksidanta ni bila dokazana, tako da lahko sklepamo, da učinek zavisi od mnogih faktorjev, verjetno tudi od stopnje prejšnje natreniranosti. Sicer pa se splača hrano bogato s kvercetinom jesti tudi zaradi mnogih drugih koristnih učinkov le-tega: izboljšanje mentalne in fizične zmogljivosti (kofeinu podoben psihostimulativni efekt) in protivnetno delovanje.

Resveratrol

Prav tako gre za naravni flavonoid, kateri nam je verjetno bolj poznan od kvercetina, saj je znan po svoji prisotnosti v rdečem vinu (nahaja se v kožici grozdnih jagod). No, nahaja pa se tudi v murvah, rabarbari in arašidih. Slovi po svojem nevroprotektivnem, antitrombotičnem, antihiperlipidnem, protivnetnem, vazorelaksacijskem in antikancerogenem delovanju. Resveratrol naj bi optimiziral metabolizem maščobnih kislin, kar izboljša odziv kontraktilnih sil v skeletni mišici. Glede izboljšanja zmogljivosti pa je zopet mnogo nasprotujočih si študij, tako da je konkretne učinke težko izpeljati.

Koencim Q10

Gre za ubikinon podoben vitaminom, topen je v maščobah. Je izjemno pomemben kofaktor v energijskih procesih v telesu, pri katerih nastaja energija ATP. Pravzaprav deluje kot “shuttle” pri prenašanju elektronov v energijski verigi. Znan pa je tudi antioksidativnih lastnostih. Tukaj obstaja dosti kontradiktornih študij, v nekaterih pričajo o pozitivnem učinku na performanco, v drugih pa zavračajo kakrčenkoli učinek. Težko je izpeljati sklep, vsekakor pa je znano, da koencim Q10  izboljša okrevanje oziroma zmanjša z vadbo povzročeno škodo na mišičnih celicah.

Povzeto po: running.competitor.com
Povzeto po: running.competitor.com

Seveda obstajajo še mnogi drugi pomembni antioksidanti, o katerih tukaj ni govora: vitamin C, vitamin E, selen, cink, …

Kot zaključek: Antioksidanti so široko uporabljani v številnih športnih panogah kot prehranski dodatek, čeprav je, resnici na ljubo, nekaj izmed njih neučinkovitih.  Preprosto je premalo dokazov, da bi lahko vsesplošno priporočali prehranske dodatke antioksidantov športnikom, ki sicer uživajo živo, raznovrstno hrano bogato z naravnimi antioksidanti. Številne študije s prehranskimi dopolnili antioksidantov namreč niso pokazale učinka. Ponekod pa je tudi zaslediti, da bi prehranski dodatki z antioksidanti lahko celo motili intrinzični celični mehanizem za spopadanje z oksidativnim stresom. Skratka, glede na vse lahko rečem, da se je bolje držati raznovrstne prehrane in omejiti vnos tovrstnih prehranskih dopolnil.